起立性調節障害のための「症状記録シート」を無料公開します

起立性調節障害は、日によって症状の強さが大きく変わります。「昨日は動けたのに今日は起きられない」ということも珍しくありません。そのため、体調を感覚だけで振り返ると、実際の変化が見えにくくなります。
通院時にうまく説明できなかったり、家族に状態が伝わりにくかったりすることもあります。

そこで、日々の体調を無理なく記録できる「症状記録シート」のテンプレートを作成しました。

シートの内容

「続けにくさ」を減らすことを意識して、記録項目はできるだけシンプルにしています。

・前日の就寝時間／起床時間
・その日の起床時の体調／気分を評価(自由に色塗り)
・備考(体調の詳細、薬、予定行事などを自由に記入)

記入時間は1～3分程度を想定しています。
曜日を固定していないため、毎月同じテンプレートをご利用いただけます。

このシートの目的

① 起立性調節障害の症状がある方が、自身の体調リズムを把握すること
② 医療機関受診時の参考資料とすること

特に①の目的を踏まえ、当事者がお子さんの場合であっても、可能な限りご本人による記入を推奨します。
記入が難しい場合に限り、保護者の方が補助してください。

また、通院時に医師へ具体的に説明しやすくなり、家族との共有にも役立ちます。

使い方のポイント

完璧に書こうとしないことが大切です。書けない日があっても問題ありません。数日単位、週単位で振り返るだけでも十分意味があります。

このシートは、自分を管理するためのものではなく、自分の体を理解するためのツールです。無理のない範囲で活用してください。

ダウンロード方法

1．上記の「ダウンロード」ボタンを押す
2．保存できたPDFファイルを、ご自宅やコンビニ等で印刷してご使用ください

印刷して手書きで記録することを想定したレイアウトになっています。
詳細な記入方法は、２ページ目の見本を参考にしてください。

免責事項

本シートは、起立性調節障害の症状管理を補助する目的で作成したものであり、医療行為や診断に代わるものではありません。体調に不安がある場合や症状が悪化している場合は、必ず医療機関へご相談ください。

本シートの利用により生じた不利益や損害について、当サイトは一切の責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。

商用利用について

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